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姚梅龄教授会诊新冠病人实录

中医二羊姚梅龄教授会诊新冠病人实录,难得经验传承

中医二羊 2020-02-26 11:54:16


患者徐**,69岁。

王刚:姚老,我们还请您会诊一个病人,他的病情进展很快,是昨天才上了 ECMO,他的心肌损伤的很厉害,考虑病毒打击之后的心肌炎,一直发烧没有退,发病前神志清楚时情志很忧郁,既往的脉象肝脉非常郁结。

陈生:这个病人的心率最慢的时候只有每分钟30多次,所以他的心衰很厉害。

姚梅龄:他今年多大岁数啊?

王刚:69岁。

姚梅龄:摸一下脉,另外他的皮肤怎么这么黄啊?怎么看上去像是中偏重度的黄疸,是不是手机的色差问题啊?

陈生:我来查一下他的检查单。

姚梅龄:他的心率慢你们考虑的是湿?是瘀?

陈生:他原本心率不慢的,是昨天突然一下子慢的,当时胸闷怀疑心梗,但检查都看不到心梗的表现,请了很多西医专家讨论了很久,才考虑重症是病毒侵犯了心肌导致的病毒性心肌炎,刚开始好好的,我在轻症病房看过他一次,看的时候没有不舒服,就是闷闷不乐,我一出病房他突然就发作胸闷心慌,我认为按中医讲是邪陷心包。

姚梅龄:年龄69岁,不算小,既往身体素质还算好吗?

陈生:还可以的。

姚梅龄:那么他那时的胸闷,伴随咳嗽明显吗?

陈生:咳嗽不明显。

姚梅龄:他心率慢时,脉搏弱还是不弱?你摸过吗?

陈生:他一开始没有心率慢,是昨天突然出现的,发作的时候也没有摸脉。

王刚:姚老,他现在的脉象是这样的,左手的寸脉是浮滑的,关脉有点弦滑、偏大有力的,寸关都是偏实的脉,左手的尺脉偏沉、也有点弦。

陈生:他皮肤这么黄是怎么回事啊?

王刚:估计肝功不好,我回头查一下他的肝功。但是镜头上这么黄,实际上人没有这么黄。

李晓良:查了检查单,患者是有黄疸的,昨天总胆红素99。

姚梅龄:哦!间接胆红素高还是直接胆红素高?

陈生:直接胆红素高,今天黄疸指数到101了,肝功能倒不高,还没有达到两倍。

姚梅龄:C反应蛋白也高,肌酸激酶、同工酶高一点,这个病人没有查CK吗?

何秉儒:有,CK不高。

姚梅龄:陈主任,那您记得他初期症状有哪些吗?

陈生:没什么特别,刚开始发烧,干咳,就像普通的感冒一样,而胸闷是后发的。

姚梅龄:哦,初期只是偶有胸闷、气促。

陈生:是的,而且他本身有高血压病史。

姚梅龄:王刚医生的意思是患者自己忧郁很重,加上这样突然发病,就有点像从焦膜陷入。

何秉儒:嗯!从少阳焦膜陷到厥阴心包。

王刚:姚老,这个皮肤黄的病人,右手的脉也是比较滑,关脉比较滑和实的,他两个关脉都是偏滑偏大偏有力的,右手的尺脉也是比较偏沉,这个病人还是肾阳气偏虚了,右寸不浮,只有左寸浮。

姚梅龄:他的肚子胀吗?

王刚:肚子按之是软的,有一点点胀,不是特别胀。然后他的大便是逐天减少的,以前是一天四次,后面就一天三次,再后面一天一次。

姚梅龄:麻烦您看一下护理记录,他最近的一次大便是偏硬?偏成型?还是偏烂偏稀的?以及大便的色泽质地。

王刚:这个我要出去查一下,等下汇报给您。

姚梅龄:另外舌头也是看不到的吧,他上了呼吸机。

王刚:是的,看不到。

姚梅龄:还有看一下他尿的记录,包括颜色、质地、量。

王刚:好的。

姚梅龄:我们来讨论一下,如果王医生等下能提供患者的二便情况就能讲的清楚些。我先讲咯!我们的辨证依据有几点,一个是黄疸,传统是分析到太阴和阳明的湿热,从视频上看比较像明黄,虽然王医生讲本人没有视频上那么黄,但还是看得到黄,而且检查的黄疸指数也升高,当然能提供二便信息就更好,不提供二便我们从他的脉象来讲,寸关脉滑还是以热为主、湿为次,滑脉是偏热重,可能还有发烧吧?

陈生:嗯,应该还有发烧,刚来的时候就38.5度以内,我们看一下体温记录表。

姚梅龄:看一下,11号还在烧,怎么12号体温就降下来了?

陈生:现在是这样的,患者用上了 ECMO,他的体温就控制住了,是机器把这个血抽出来调温的,所以估计连这个脉象也会出现假象, ECMO可以调控血流的速度以及体温的,固定在37度。

姚梅龄:哦!那我接着讲,这个患者脾胃湿热应该是有,何况他前期大便次数也增多,但如果这个脉滑是假象的话就要警惕,现在看来他这种皮肤明黄的颜色,跟摸到的脉滑,以及病情进展较快,从这三点对照起来分析,至少我个人考虑还是偏热为主,这个特征还是比较明显的,也就是湿热,但热重于湿的可能性大一些。第二个他开初就有咳嗽,有点干咳不厉害,偶尔有点胸闷,后面恶化的时候才有明显的胸闷,从这个角度来讲,是起于上焦焦膜及中焦焦膜的湿热,然后才陷入阳明,这才突然的呼吸闭阻。另外我不知道他是突然就昏迷再上ECMO?还是他并没有昏迷,而是打镇定剂?

陈生:他没有昏迷。

姚梅龄:没有昏迷,所以就不一定陷到心包,但是它也肯定影响了心和心包,因为他出现了脉率这么缓、那么迟,既往我遇过的病人脉率最迟缓的是每分钟32次心跳,我的经验多半就是湿痰阻滞,或挟有瘀血,所以我不知道陈主任您摸到这个病人有涩脉吗?脉不细就很难说有瘀血,如果舌质没有黯或有瘀点、瘀斑,也没有明显的胸痛,就不好诊断他心有瘀血。

李晓良:没有,他舌质黯一点,但没有瘀点瘀斑。

姚梅龄:心瘀血、心包瘀血、真心痛都会痛,那他有剧烈的胸痛吗?

何秉儒:他有,他在中后期(2月12日)的时候有出现胸痛。

姚梅龄:哦!你发现了证据挺好,那可能需要加点化瘀药。现在二便的情况很重要,能取得信息最好,取不到只能勉强开点药,那么总体来讲,从他的寸关脉滑而实,应该是热挟了湿,有没有挟痰我不知道,他咳嗽有没有痰响呢?喉咙里有痰的感觉明显吗?如果有痰排不出那就提示是焦膜的痰,是上焦焦膜病诊断的要点,那就主要病所不在肺。

何秉儒:有痰,偶能咳出,痰中还带有血丝。


中医二羊姚梅龄教授会诊新冠病人实录,难得经验传承



姚梅龄:哦!痰还有血丝,那还是入了血分。那我的想法是这样的,季节和国家的方案再结合传统和我们独特的研究,更结合这个患者的具体情况,我提一个方案供大家参考,等于仿宣白承气法,第一个承气汤改茵陈蒿汤,里面也有大黄,茵陈蒿汤也是走阳明,阳明的里重于表,如果他的大便色深,深黄、酱黄带有褐色,那更用的对;第二小便深黄如柏汁色,甚至小便短、小便不利,《伤寒论》讲:“小便不利者,身必发黄”,这个患者身这么黄,我估计小便有点欠利,小便欠利的标准是成年人每一次尿量少于180ml,少于120ml就是小便不利,我们掌握的标准基本上还接近事实真相,可惜病房是测量24小时尿量,那只能观察小便颜色,若小便色深我们就可以用茵陈蒿汤,那么宣白承气汤里面的瓜蒌壳可以用,通下不一定要用瓜蒌仁,因为瓜蒌壳就是宣上通下的主药,但是一定要用郁金、射干、枇杷叶、通草四样药,我建议还是要用上焦宣痹汤,里面的通草还祛湿热,而这个时候有胸痛的话,建议用茜草凉血散血止胸痛,也有点利湿热的作用,当然泽兰也可以止胸痛,但我在临床上用茜草的经验,个人觉得比泽兰要好一点,还比凌霄花更安全,所以用茜草,可以重用,他还曾经咳痰有血,茜草还可以凉血止血。现在的问题还有就是湿闭阻遏了心气、肺气,心气不通则脉搏缓慢,这个方子的力量我估计就不太够,各位有什么见解?我建议通草可以改成木通,通的力量会好点,毕竟他已经陷入了血分,通草主要走气分,木通却可以兼入血分,再加个牡丹皮,另外提高心率要不要加个降香,降香走少阴心经、厥阴心包经的气分血分都有作用,郁金也走厥阴的气分,搭配降香可以加强疏理肝气的作用,这样行不行?我提供一个这样的思路,虽然我们是用茵陈蒿汤来退黄疸,但他的源头是上焦,恐怕入上焦的药还得重用,这就是我的意见,你们有什么想法?

何秉儒:他的肾功能有问题,已经上了透析,那么他的尿量就不能这样估算了。

陈生:我认为这个病人心率这么慢,应该有心阳不足,需不需用些鼓动心阳的药,一般我临床上遇到心率慢的病人,葶苈子、黄连这些药我都是慎用的,这两味药明显会降低心率。

李晓良:温心阳可以用点桂枝、炙甘草。

何秉儒:我认为姚老考虑患者心率减慢的原因,更多是因为湿邪的阻滞为主,并不是寒凝,如果用温通的药要谨慎,因为这个疾病已经陷入到血分,用桂枝这类动血的药可能会有问题,因此姚老在通阳的药上选用木通,而不轻易用些温热药可能有这方面的考虑,而且所谓“通阳不在温而在利小便”,所以这里护理记录看不到单次尿量记录就比较可惜,只记载过一次24小时尿量有825ml,而大便的记录是从一开始的一天四次,逐渐减少,到昨日是没有解大便的。

姚梅龄:大家可以推翻的,这可是为了救人,知无不言!我这里的分析有很多漏洞,证据也不全,我只是参照了我的经验用药。

何秉儒:刚刚陈主任的意见是认为患者心率这么慢,以他的经验来讲是心阳不足,而且类似葶苈子、黄连这些泻肺寒凉的药就不建议使用,那姚老您这个处方的凉性是否偏重了些?而这样心率比较慢的情况我们还应该注意些什么?

姚梅龄:降香本身就温,郁金也是微温,而大黄在这里要同煎,按张仲景的话讲时取它“下瘀热”的作用,这里面湿邪到营血分才容易形成黄疸,所以瘀热在里就要下瘀热,当然大黄可以用轻一点,但是他的脉滑还真怕是假象耶!如果真的脉滑当然就提示有热,就跟《伤寒论》349条“伤寒,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之”一样,这个滑脉就是主热,加上他的病情这么急,皮肤这么黄,也不显得暗黄,是一种阳黄,所以还是考虑热重于湿,而且“热结”了,热结了也可以导致心率减慢,我以往看过的一个病态窦房结综合征的病人心率36次/分,那是痰湿瘀热结,而这个病人也是热结才导致的心率慢,心率慢并不一定都是寒形成的,是湿邪阻滞,用叶天士的话叫“通阳不在温,而在利小便”,用木通就是通阳嘛!通阳这个脉率就会增快,不需要用附子、干姜,而法在利小便耶。

陈生:姚老,这个病人在没有上ECMO的时候心率是很慢的,维持不住的,按照理论来讲应该还是心阳不足的。

姚梅龄:也可能是湿邪阻滞,就像困顿也是湿阻气机嘛!就像我前面提的那个病态窦房结综合征的病人,他心率一慢可是会昏迷的,我却要用礞石滚痰丸来救耶!礞石滚痰丸里面不也有大黄还有黄芩等凉药吗,而且还有沉香、青礞石这些坠痰的药,那个病人体重364斤非常肥胖,肥人多痰嘛!用礞石滚痰丸泄掉了痰他就清醒了,连拉出来的大便里面都有痰涎,连那个病态窦房结综合征就好了,他自己可是一个五十年代的西医内科主任,这是一个用礞石滚痰丸这种凉药来提高心率的案例,方中顶多就沉香是温的。所以心率慢的病机多半是阻滞,有些瘀血阻滞,但更多的是湿邪阻滞,因此这个阻滞要通阳,不在温,法在利小便,当然我们用的凉药是要轻一点,因为过凉不利于通,但是通药不能少,你看郁金开胸痹,配上降香疏肝气来开胸气、理厥阴心包的血,甚至化心经的瘀血,这也是温通,再加上茜草,哪怕用二十克以上它化瘀止胸痛、提高心率的作用也会明显一点,而栀子宣他的郁热问题不大,就是大黄不要用太重就行了。

何秉儒:姚老,患者因为上了ECMO后体温就被控制住了,那我们要观察他是否还有表证,能否从汗出上了解,因为王刚医生在里面摸到他左手的寸脉还是浮滑的,那是否提示他表的风湿还存在,因为您处方中解表的药并不是很着重,只是用了上焦宣痹汤,如果患者无汗,是否提示患者仍有湿、甚至挟了寒郁闭了表,要不要考虑麻黄连翘赤小豆汤会比较合适?

姚梅龄:当时没叫王刚医生摸下汗,但戴着手套也摸不到啊!只能肉眼看有没有汗。

陈生:出汗基本观察不到,如果汗多护士就给擦掉了,而且体温也给控制住了。

姚梅龄:那他前面有几次发烧,护理记录里面都没有看到汗出的情况吗?

何秉儒:护理记录里面没有观察汗出的项目,只有体温表、心率、二便,而小便只记录了一次的24小时尿量,是2月10日的总尿量825ml,因为他也用了透析,所以记录不了每一次的尿量。

姚梅龄:你也可以加些麻黄试一试,因为我们看视频只看到他腹部皮肤黄,但并没有看到皮肤湿漉漉,更没有看到汗珠,所以可以加点麻黄,何况麻黄药理作用还直接提高心率。

何秉儒:然后大便的次数是从一开始一日四次,一直到昨天就不大便了。

姚梅龄:哦!那大黄还要加重一点,既然加了麻黄,那大黄就可以重一点,用麻黄也可以防到他里陷,表不解就会往里陷,《伤寒论》讲“表不解者,不可下”,这是张仲景再三交代的。唉!西医这些办法动不动就伤筋动骨,一竿子插到里面去,反正我是被搞晕了。

陈生:但是不弄也不行,命先保住才能争取时间,但就不利于我们中医观察病情。

姚梅龄:再看一下他现在的护理记录......疑!怎么他现在的心率上去了,每分钟有140次。

李晓良:那是因为他上了ECMO,并不是真正的心跳。

陈生:所以现在他的发烧是机器控制住了,心率也是假的,然后舌象也看不到,神志清不清楚也不知道,因为给镇静了,所以中医很被动,我们治疗上只能着重一个点,就是保持患者的大便通畅,看看最后能不能抢救回来。

姚梅龄:大家可以再提供多点意见,甚至可以彻底推翻我的方子都没有问题。唉!其实最好就是对比一下用ECMO前的脉象以及用ECMO后的脉象,这蛮重要的。

王刚医生从病区出来与姚老会面......

王刚:姚老您好,汇报一下,这个病人昨日跟今天都没有大便,现在已经给他灌肠了,所以腹部没有明显的胀大,腹部还是软的。

姚梅龄:王刚主任,你看到患者身上有汗出吗?

王刚:没有汗!但是他上了ECMO就不好说了。

陈生:皮肤应该没有手机上看那么黄,他的黄疸指数也不高。

姚梅龄:我提一个大致的处方,多少分量给大家念一下,我们用的很保守,当然他现在心率上去了就不要太顾忌了,他现在的心率在130次/分以上。

王刚:是的,他有心衰,但我刚才摸脉,他的心率已经没有这么快了,因为用了ECMO后他的心衰改善了,心率就自然下来了。

姚梅龄:好。那么茵陈,栀子,生大黄,瓜蒌皮,郁金,射干,枇杷叶,木通,茜草,牡丹皮,降香(后下,煎开10分钟),麻黄要用就用,大黄用了。平台限制,具体用量删除

李晓良:又有阳明的茵陈蒿汤,又有宣白承气汤。

姚梅龄:对的,就是少阳兼阳明,从这两条路走,用宣白承气汤的本意在于此,只是因为吴鞠通不太懂焦膜的独立性,于是就混淆在一起了。小何,你再念一下处方,征求一下大家的意见,尤其王刚主任你们第一线的医生,可以推翻我的,我水平跟经验都不够,我就看了十来例的新型冠状病毒肺炎患者,根本谈不上什么经验。

王刚:姚老您太谦虚了,原来这个病人在没转重症上这些机器之前我看过他一次,他是很典型的肝郁,两个关脉始终比较实而有力,属于中焦比较堵的状态,肾是偏虚的,当时印象很深刻,他当时忧郁的心态很明显,所以他皮肤黄,哪怕肝功能是好的,但中医来看他的肝气也是不通的,包括现在中焦也是堵的,肯定要疏通,姚老用的郁金、降香疏肝活血我是很同意的,然后大便不通,中医也讲中焦不通有腑实的表现,肯定也要通腑,所以姚老用大黄也是很好的,然后皮肤偏黄也要去湿热,这个茵陈都挺好的,上焦的话两寸滑,左寸是浮滑,说明是有点痰湿,姚老也用了瓜蒌可以化痰,我觉得都还行,但他上了ECMO,原则上中医讲他这个病人可能会有这个阳气不足的表现,或是心阳衰、心肾阳虚,因为他一直有喘,他为什么从一开始无创到有创再到上ECMO,就是因为氧合一直没有很好的改善,喘的很厉害,西医除了考虑肺的问题,但也有心衰的影响,当然这个心衰也源于肺,因为他后来改善了氧合,心脏损害的指标就下降了,说明他有病毒打击,也有氧合不好所导致的心肌缺氧,加上他有基础心脏病也加重了他的心肌缺血缺氧,也就是说这个病人的喘是很大的问题,这个喘除了有痰湿有毒邪以外,我考虑他还是有心阳虚的,而且虽然他的寸关滑,但尺脉是沉的,从这个角度要不要考虑他有虚、有虚喘的一方面。

姚梅龄:那您可以出个方子吗?

王刚:我现在不好出方子,我是昨天开了一个方,可以给姚老看一下,但我开的有点复杂,考虑的东西比较多。

何秉儒:姚老,因为这个病人有持续性的喘,王主任主要还是考虑有虚的问题。

姚梅龄:哦!他有喘啊?

王刚:对!他氧合不好,所以一直喘的很厉害,才导致后来插管上机。

姚梅龄:他肺的病变厉害吗?

王刚:肺的CT显示阴影还是比较多的,因此肺的氧合一直不好,包括插管上机后氧合也不好,现在氧浓度才80%,心衰也很快,心脏就不怎么收缩了,所以当时西医还一度怀疑心梗,但后来还是考虑病毒损害加心肌缺血缺氧,还有不排除一个应激性的心肌病造成心肌的损害,所以我才考虑他心阳虚或心肾阳虚的表现。

何秉儒:我念一下王主任昨日开的方子——泽泻20g,黄芪30g,葛根30g,柴胡30g,郁金15g,丹参20g,合欢花20g,远志10g,生晒参30g,肉桂5g,黑附片20g,白术30g,枳壳20g,桑白皮15g,地骨皮15g,木香10g,砂仁10g,干姜15g,桂枝20g,白芍20g。

王刚:这是我昨天开的,病人当时还没有上ECMO,但病人目前还没有服药,因为煎药要慢一天,要今天才能服药。

姚梅龄:隔到两层手套摸,摸不到手足的冷热吧?也没有摸到寸口脉部的皮肤凉吧?

王刚:因为他上了ECMO后可以控制体温,所以就算病人的体温不升,也可以用ECMO调控体温到37度,如果不用ECMO,病人体温可以35度都有可能,他是用机器把他的体温给控制高了,相当于有心阳虚都判断不了,因为机器替你的心脏跳动、替你的肺工作,所以有这个机器的因素在里面,至于他的手足末梢冰不冰凉我们确实也没去摸,也不太确定,但是他原来的喘很厉害,氧气老是不够,我还是考虑他有心肾阳虚的表现。

姚梅龄:我其实是想来学习的,现在来看你们谈的都成立,用了这个ECMO后连脉搏体温都不可靠,舌象也看不到,但有这几点偏向于可靠一点,一个是皮肤发黄可以看到,那个黄我认为偏于阳黄,你赞成吗?不会暗黄吧?

王刚:对,我赞成,不会暗黄。

姚梅龄:第二个,二便有比较大的可靠程度,他已经有两天不大便,如果从这点来考虑他阳虚,那要有几个条件,因为阳虚导致便秘,标准的是半硫丸证,但这个患者一个条件都不具备,比如说一个是“尺脉不应指”,比如说阳虚的“小便接近于失禁”,或小便色清,用张仲景的讲法叫“小便色白,少阴证悉具”,就是小便颜色淡到跟白开水一样,连尿比重都很低,估计这个患者不具备;还有一个就是偏虚寒,以寒为主、阳虚为次的便秘,即黄龙汤证,方中有附子、细辛再加大黄,那是寒为主,可以症见腹痛剧烈而便秘,脉象也沉、沉实有力,这个患者没有腹痛,腹部还是软的,这点也不像,但从他气喘后心率慢来看,如果喘憋的厉害,看来我这个方子还不行,太轻,估计要改用大陷胸汤来治。

陈生:姚老,我们先吃饭,边吃边谈。

姚梅龄:中医的辨证论治有一个重要的环节,这在教材上没有贯穿,就包括这次新型冠状病毒的四版、五版的国家方案都有这个问题,就是它的疾病分类不可能满足每一个病人的证型需要,它拟定的初期风寒闭肺或是热毒犯肺,难道所有病人都一个症状都不少,那不太可能,更不可能有的病人一个症状都不多,所以它需要满足哪些基本的条件,也就是诊断的主要依据,这在教材及国家方案都必须要予以明确,否则就给我们带来一些诊断讨论的混乱及困难,所以“主要诊断依据”这是第一条必须要明确,第二条关键还要排外,就像西医的内科鉴别诊断学,所以我们要诊断这个病人是否有阳虚,那要先确定他满足了几个基本条件,同时还要进行类似证的鉴别,所以这个病到底是阳虚,还是湿热结,或是水热交结,这些都要排外的。我们注意一下阳虚的排外症状,第一条比较直接的,患者“二便色深”又“二便闭结”,此处阳虚是不能成立的,这两点基本可以完全排外阳虚,尤其是肾阳虚,其实还要鉴别十二经脉、五脏六腑的阳虚,尤其是五脏的阳虚,当然阳经中的少阳为阳气之别使,也有阳虚证,但少阳焦膜的阳虚证很少见,特别需要诊断确着可靠才行,这些都要建立在排外的基础上,阳经的阳虚比较少,那阴经的阳虚都有,只是厥阴心包的阳虚在中医古籍中没有这种提法,那其他五脏的阳虚都有它们的诊断要点及鉴别,一般常见的阳虚就是肾阳虚,心阳虚都少见,比如我现在治疗的一个特发性心肌病的劳姓女患者,她就是典型的心阳虚而肾阳不虚,这个就非常少见。那么这个时病我们很少见到心阳虚这种程度,一般是指脾肾的阳虚,所以用“二便色深”、“二便闭结”这两点可以鉴别排外阳虚。第二个排外的证据是“暴病多实”,时病里面的少阴虚寒如真武汤证,实际上是以寒为主,阳虚为次的虚实夹杂证,这个徐姓病人很难讲有少阴虚寒的谛证,比如我们看的第一个病号的脉微细,那倒可能是少阴虚寒以虚为主,不是以寒实为主,张仲景的四逆汤是针对寒实为主、虚为次的虚实夹杂的偏实证,我们要排外的阳虚是以虚证为主的阳虚,那么在这个暴病里面就很难见到以虚为主的纯阳虚证,而且也很少见到以寒湿等邪气偏重的纯虚寒证,至于在这次的新型冠状病毒肺炎的病人里多不多见,我不知道!但从“暴病多实”这个理论来讲,出现一个纯净的少阴虚寒、肾虚寒、肾阳虚证的可能性很小,连《伤寒论》中有关大承气汤的条文都有“脉迟”的记载,甚至大陷胸汤也有“脉迟”的记载,所以并不是说湿热证就没有脉迟,它这个脉迟是因为气结,气为血之帅,气行则血行,气不行则血不行,所以我同意王刚主任讲的,跟肝气郁都有关系,气不行嘛!所以这个病人我们走湿热结来治看看,何况他大便还两三天不解。

王刚:是的,今天还打算给他灌肠了,是用开塞露及乳果糖来灌肠。

姚梅龄:不过小何啊!他有气喘,我们还真得变变方,宣痹汤可能力量就不够了,宣痹汤就只保留郁金。

何秉儒:射干、枇杷叶、木通都不要了,用大陷胸丸?

姚梅龄:对,用葶苈子、杏仁,甚至用点芒硝,这一两天是转危为安的关键,要不然就陷进去了,所以郁金跟瓜蒌壳都保留,不能光泄,还要开,要一开一泄。这个处方给王主任参考,主要看王主任的意见。

陈生:另外姚老跟您汇报一下,我们院的葶苈子是苦葶苈,我尝过,一开始入口不苦,回味有苦味。

姚梅龄:那就好,苦葶苈子才是正品,那个甜葶苈子嚼到后面都不苦。你药品质量解决了就好,反正我们德馨中医馆的药房已经严阵以待,另外你如果缺医生我们也可以提供,我们都是强手的,供您差遣,呵呵!

何秉儒:姚老,那么我跟您确定一下处方和剂量,生大黄几克?

姚梅龄:用了麻黄还用了芒硝,那生大黄用10g,瓜蒌壳12g,茜草20g,牡丹皮10g,降香9g后下煎开10g,生麻黄10g,芒硝8g冲服,就这样,可能会好一点。

何秉儒:开几包?

姚梅龄:我只敢开两包,以后由陈主任来掌握耶!我真不敢开,情况不明决心大不起来耶!

何秉儒:煮多久?

姚梅龄:这个要煮开45分钟都不要紧,浓缩一点,要水少,因为他有水湿。

具体处方如下:

中医二羊姚梅龄教授会诊新冠病人实录,难得经验传承


会诊结束后,返程途中姚老的再讲解:

姚梅龄:这个徐姓患者的病历要拿到手最好,其实我又忘记了要开“甘遂”,而且可以考虑用千金犀角散,因为我有点担心之前他使用过太多附子、桂枝这类补阳助火的药,毕竟患者有咳痰带血的症状,所以我提点了他们阳虚的鉴别诊断,还举例了《伤寒论》大承气汤、大陷胸汤中都有脉迟的记载,那都不是阳虚而是热结所致,因为这个患者从初期大便一天四次到最后便秘了,不能不考虑这些问题。还有一点就是我们还是要争取能进到病房里面,因为脉诊太重要了,除了可以把生死关,但更重要的是可以把疾病的机转关,好比《伤寒论》讲的“此为逆”、“此不为逆”,这是张仲景再三交代的,这个脉诊能把机转关的手段,我没有在《临证脉学十六讲》中强调,这很可惜,这本书到底是部仓促之作,这场瘟疫显得我们中医挺狼狈,很多客观问题都不好谈,作为中医,这个脉诊必须要过关,因为我们要救人耶!如果我们能通过中医的治疗,让这些病人在轻中症的情况就逆转回来,而不转变成重症或危重症,那就不会用上西医的这些如ECMO的机器,因为上了我们中医就很被动了。